好的定義? 2023台灣腦血栓移除治療指引

中風治療技術日新月異，尤其是在大血管阻塞的血栓移除術方面，更是朝心臟科的治療方向邁進。今年再度更新的2023台灣腦中風學會急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引裡，引用了最新的文獻呈現取栓的好處，尤其在晚時間窗及後循環的治療。

然而同樣是打通血管，心臟科必做而神經科再考慮的治療，真的是療效太差，還是標準不同? 到底多好才有I級建議，多少文獻才算A級證據，就從台灣美國的指引來比較看看。

首先從腦中風指引的定義，了解建議強度COR與證據等級LOE

建議強度通常以益處與風險的落差決定，I級建議是指好處遠遠大於(>>>)壞處，而風險較高但可能有好處會放在IIb (益處 ≥ 風險)。然而台灣的IIb未涵蓋療效不明的治療，也限縮了分類上的彈性。雖然我們都希望指引能在好的證據下做出I級建議，但有時為了臨床需求，也會單依專家意見(LOE C-EO)就形成I級建議的情況，因為隨時會被新研究給推翻，這部分在臨床引用時就要特別注意!!

依照美國的標準，通常會取兩項試驗都符合的時間軸，像是小範圍梗塞的DEFUSE 收案6-16小時、DAWN 收案6-24小時，重疊時間只有 6-16小時，所以在AHA/ASA 2019的治療指引中，僅將6-16小時內列為證據等級A。

在台灣前循環建議(1)中，6-24小時的血栓移除術COR I, LOE A並不以交集時間來看，反而是聯集的概念，台灣的標準較美國寬鬆。

建議(3)與ASPECTS 3-5的族群有關，臨床隨機試驗已有3篇(不包含2023年10月剛發表的TENSION)，都是24小時內進行，而且治療效果並未隨著較晚治療而比藥物治療差，好處都是偏向EVT的治療；即使排除平均取栓時間6小時內的RESCUE-Japan LIMIT，其它2篇也符合LOE A，卻被認為是次族群分析，只被放在B-R的證據力，台灣又比美國嚴格。

更重要的是雖然腦出血有增加，但醫師更擔心讓病情惡化的症狀性腦出血(sICH)，在統合分析中並未增加。其實縱觀血栓移除術的症狀性腦出血機率，不論時間點或梗塞範圍都大約是5%，在臨床治療的絕對風險差(ARR)，不論是獨立行走的改善16%或是獨立生活的14%，每治療7個病人就有一個得到好處(NNT 7) 也遠超過每治療50個才有一個腦出血(NNH 50)的風險，而統計不顯著的sICH一般也會當成沒有差異。

所以在台灣前循環指引建議(3)中，僅列在COR IIb LOE B-R，就顯得保守了。如果真的以出血來當做益處 ≥ 風險的理由，同樣也會增加症狀性腦出血(風險7倍)，而功能恢復NNT=8的TPA，也要考慮調降建議強度

在後循環指引的建議(1)，也同樣有治療時間點的落差，ATTENTION及BAOCHE的重疊時間只有6-12小時，如果要涵蓋6小時內的好處，勢必要加入結果不顯著的BASICS, BEST，但四個試驗就沒有完全重疊的時間了。新的指引標準較寬鬆

統合分析中後循環的血栓移除，顯著增加症狀性腦出血，相對風險是8倍，如果後循環可以用風險效益比來忽略症狀性腦出血的風險，那前循環出血相對風險不到2倍(也不顯著)，又何需擔心呢? 即使出血比例較高，接受血栓移除術的病人3個月後預後依然較好，又怎麼會是益處 ≥ 壞處而已呢?

建議(2)單用BAOCHE的標準來看12-24小時的治療，只給了IIb的建議，若依照前循環DWAN的標準，其實單一試驗也可以有IIa的建議和B-R的證據強度，台灣指引標準比美國嚴格。

就目前已發表的大血管阻塞治療研究來看，過往急性治療的成效不佳，主因還是塞住的血管沒有打通(TPA 2成、舊型取栓器5成上下)，2015年高效率的取栓器栓問世，打通率上升開啟取栓的黃金年代。

嚴格的篩選病人，利用CTP, DWI, CTA collateral剔除掉殘血區(ischemic core)太大的族群，保留半血區(penumbra)較多的病人，確認打通後的好處後，部分的研究已朝較大梗塞核心的病人、與單純CT評估的方向著手。

像是只看ASPECTS不用進階影像的THRACE (5小時內)、MR CLEAN (6小時內)、TENSION (12小時內)、ATTENTION (12小時內)、BAOCHE (6-24小時)，血栓移除都能恢復功能，即使統計不顯著的研究，在數據上也是取栓組較好。所以評估病人時，進階影像反而是在CT覺得不適合的病人中，找出最有機會進步的輔助工具。

其實殘血區大小就像腫瘤大小一樣，第1期病灶小的病人，與第3-4期惡性的病人，恢復健康的起跑點本來就不同，我們不會把痊癒當作癌末病人首要目標，又怎會奢望大中風與小中風恢復到相同功能?  因此在解釋治療好處時，須依病況做出個人化的分析，手術可救治哪些腦區，術後進步的空間，讓家屬與團隊有合理的期望。

面對到院時間晚、梗塞核心大、沒有進階影像分析的病人，當代治療中沒有比血栓移除術更好的選擇。所以世界中風會議WSC 2023才會有學者提出，經皮冠狀動脈治療PCI相較於TPA對於近期再梗塞的NNT > 20，死亡率NNT > 40，都讓心臟科不加思索地幫心肌梗塞的病患緊急執行PCI。功能改善NNT ≈5的腦血栓移除術，新指引裡還有重重限制，甚至得不到I級的建議強度，好的標準與人不同。

單靠緊急打通血管只是神經恢復的起點，活得好比活得老重要，後續的用藥、復健、神經保護的完整配套也是必備的。然而較嚴重的病人取栓後，加護病房或住院的時間會高於平均，連帶影響病床流通性與其它急性病人住院的機會；部分病人因為家庭、經濟等因素，出院後無法規則回診、治療，也會影響到預後。在健保署放寬24小時內動脈血栓移除術的給付後，如何有效減少病患失能，又能維持中風醫療團隊資源、能量，都需要多方面的整合。

回到文章原點，2023新的指引除了錯字(BAOCHE, ASPECTS…), 其判定標準與美國不同，甚至也與自身的定義有出入，令讀者混淆。當我們不知道功能指標時(mRS), 可以用事件指標(ischemia, ICH event) 來拿捏治療的優缺。如果術後功能改善而死亡率相似，出血事件指標就相對不重要了。希望將來的指引當良好設計的臨床試驗有優異的成果時，就值得被認定為好的治療與好的證據。