ACLS 2023心得

 這次更新執照的上課內容主要是2020版。大方向和過去差不多，改變最大的是腦中風這塊，近幾年新增許多治療的選擇，仍有許多試驗在進行，相信治療準則在未來還會調整。

本文主要是記錄上課心得與重點，也很感謝院內團隊2天內的高效率教學。

啟動

路倒民眾未給予CPR，存活率每分鐘減10%，給予CPR後每分鐘減少4%

叫叫CAB強調的是確認個案需要幫忙後，趕快請人協助，而且最好指定工作給週遭的人

「這位先生去幫我打119」「那位女士幫我拿AED」「其它人過來幫忙CPR」

當10秒內摸不到脈搏之後，就要開始CPR 

• 未插管前: 30下壓胸: 2次通氣，每5個循環(2分鐘)確認脈搏。
• 插管之後: 每壓胸200下確認脈搏(壓100-120下/分，6秒給一次通氣)

甦醒球用單手擠壓且壓下時姆指不會接觸其它4指，提供約500-600 ml的潮氣量就已足夠

Rhythm 

▸ 可電擊心律

電擊器若顯示可去顫波型 (VF/pVT)則調到去顫或最大電量，立即電擊1次(不給予連續電擊)，隨即重啟2分鐘的CPR。初次電擊2分鐘後若未有自發循環(ROSC)，再給予bosmin是合理的(COR: 2b)。

仍未ROSC可再給予

• amiodarone 300 mg --> 150 mg iv
• lidocaine 1.5 mg/kg --> 0.75 mg iv 

因bosmin是3-5分鐘可以給一次，每4分鐘給一次bosmin可配合2分鐘確認脈搏的頻率

▸ 不可電擊心律

PEA/asystole則強調即早給予bosmin的重要性，且不建議使用atropine。

尋找5H5T等原因時，床邊可做項目包含: 結膜蒼白; 口腔異物阻塞; 支氣管偏移; 頸靜脈怒張; 呼吸音不對稱; 腹部水腫、瘀青; 上肢瘻管; 四肢變型、蒼白、濕冷、針孔。若有床邊超音波，可檢查心包與腹膜積液。

Rate

在有脈搏的病人，若造成不適的主因是心跳速度，則依過快(>150)與過慢(<50)來處理，不穩定的病人應給予整流。

▸ 不穩定的評估包含

• 昏: 頭昏、昏倒、倦怠、無力、插搐
• 痛: 胸痛
• 喘: 呼吸困難
• 意: 意識障礙
• 休: 休克、低血壓

而電擊與藥物的選擇依心律規則性與QRS寬窄來決定

▸ 不穩定須電擊

使用同步整流，起始電量依PSVT -- VT -- Af 增加，若無效可照前次電量或再調高。

鎮靜藥物的選擇包含

• midazolam 10 mg iv (需注意低血壓)
• ketamine 1 mg/kg iv (注意腦壓)

▸ PSVT

口訣: 阿窄藥上ABC

未取得藥物前，排除年長或carotid bruit的病患，可嘗試床邊的carotid massage，每次按摩5-10秒，隔1-2分鐘無效可再按摩

藥物優先選擇adenosine 6 mg，施打無效2分鐘後再給12 mg。每次施打後bolus N/S 20 ml並抬高肢體加速回流至心臟

▸ VT有脈搏

口訣: 阿寬藥泡SPA (國內通常只能取得admiodarone)

使用amiodarone 150 mg ivd ≥10分鐘

▸ AfRVR

isoptin 5 mg iv

amiodarone 150 mg ivd ≥10分鐘再 24小時滴注

▸ 不穩定緩脈

口訣: 太慢來電AED

通常心跳50-60次不會引起症狀，可再觀察尋找原因(心因性、電解質、藥物)。

當脈搏<50或不穩定時，可給予atropine 1 mg iv間隔3-5分鐘，最多總共3次(不再建議0.5 mg劑量)。無反應時可接上TCP。血壓不穩或atropine沒反應可給靜脈滴注bosmin 或dopamine

Perfusion 

當Rate (<150下的頻脈或>50下的緩脈)不是惡化的主因，而是身體代償的現象時，強制矯正心速可能是有害的，要思考其它減少灌流原因(volume-pump-resistance)。

▸ 冠心症

給予MONA

• Morphine: 2-4 mg iv q5min
• Oxygen 4 L/min
• Nitroglycerin SL
• Aspirin: 有確立療效 

早期PCI有較施打TPA更好的預後

▸ 肺水腫

給予LMNO

• Lasix: 0.5-1 mg/kg iv
• Morphine: 2-4 mg iv q5min
• Nitroglycerin SL
• Oxygen

較新的POND概念，更強調姿勢與正壓呼吸，而移除morphine的角色

▸ 腦中風

篩選FAST，FAS有一項符合就要懷疑

• Face: 嘴角歪斜、臉不對稱
• Arm: 手無法維持向前平舉
• Speech: 說話含糊、語音不清
• Time < 4.5 hr

到院時最好能直入電腦斷層室，以縮短施打TPA或取栓時間

▸ 血氧維持目標

冠心症 ≥90%

腦中風 ≥94%

復甦後照護 92-98%

結論

雖然指揮官要掌控全局，思考成因很重要，實則ACLS每一個基本功，都是病人復甦的關鍵!! 

當電擊器到來時的第一張心律為何，評估脈搏能每2分鐘規律進行，沒插管時持續30:2 CPR都能增加病人復甦的機會，大家都是救治病患的英雄!!